La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) reiteró que la propuesta de per cápita diferenciado, que tiene como propósito asegurar un sistema más justo y eficiente, no perjudica ni afecta a los afiliados del régimen contributivo en el Seguro Familiar de Salud (SFS).
La propuesta mantiene todos los beneficios, coberturas de salud, acceso a la atención médica, así como la calidad de los servicios y las condiciones del Plan Básico de Salud actuales de la población asegurada.
La diferencia radica en asegurar que los recursos entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) se distribuyan de manera equilibrada, basado en la siniestralidad y el perfil de riesgo de sus afiliados, inicialmente partiendo de su edad y sexo.
Es decir, que las ARS con personas de avanzada edad y mujeres en etapasreproductivas, recibirían una asignación económica acorde a las necesidades de sus afiliados, en un marco de equidad y sostenibilidad.
En un encuentro con miembros de la prensa, encabezado por el superintendente Miguel Ceara Hatton, se informó que, en 2024, las ARS presentaron una siniestralidad total del 90 %, lo que significa que por cada 100 pesos recibidos, se destinaron 90 a servicios de salud.
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Aun así, las ARS obtuvieron beneficios netos por 3,113 millones de pesos.
“Las ARS más pequeñas presentan una siniestralidad promedio del 61 %, y algunas incluso menor al 50 %. Con la per cápita diferenciada, se estima que su siniestralidad aumentaría al 77 %, lo que aún deja un margen importante de rentabilidad”, aclaró el superintendente.
Las ARS más pequeñas tienen un perfil poblacional más joven (promedio de 28 años) y mayor proporción de hombres (índice de masculinidad superior a 120), lo que representa un menor riesgo. También generan ingresos adicionales por planes voluntarios y rendimientos financieros.
Actualmente, la cápita por cada cotizante en el SFS es de 1,683.22 pesos, monto que no se verá afectado por el sistema de per cápita diferenciado.
“Los afiliados continuarán cotizando el mismo porcentaje establecido por ley“, destacó.
Corregir distorsiones
La iniciativa refuerza la estabilidad del sistema en su conjunto sin afectar la operatividad de ningún actor, ni para destruir empleos. Un sistema más justo y robusto asegura la permanencia y desarrollo del mercado de las ARS.
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Por ejemplo, un hombre de 15 a 18 años consume apenas el 33% del per cápita actual, mientras que un hombre de 65 años o más puede consumir hasta el 329%, es decir, más del triple.
Con esta propuesta, las ARS recibirán una cápita ajustada en función de la estructura por edad y sexo de su población afiliada. La cápita base actual (RD$1,683.22) se utilizará como punto de partida, y se aplicarán factores de ponderación para cada grupo. Estos factores van desde 0.31 para una mujer de 12 a 14 años (equivalente a RD$521.80), hasta 3.29 para un hombre de 65 años o más (equivalente a RD$5,537.80).
Esto significa que el pago por afiliado dejará de ser uniforme, y se calculará con base en el perfil de riesgo de cada persona, asegurando una asignación de recursos más equitativa y ajustada a las necesidades reales de salud.
La propuesta busca corregir distorsiones en el financiamiento del seguro familiar de salud, reconociendo las diferencias en los riesgos de salud por edad y sexo. Forma parte de un conjunto de reformas impulsadas por SISALRIL para fortalecer las prestaciones del SFS y asegurar su sostenibilidad.
Establecido por Ley
El modelo de per cápita diferenciado se encuentra establecido en el artículo 169 de la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, la cual faculta a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a realizar estudios técnicos correspondientes para presentar una propuesta ante el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), entidad que tiene la potestad de establecer el valor por cada persona afiliada en función del riesgo individual de los mismos.
La Sisalril rechaza los alegatos infundados de una supuesta agrupación, sin registro formal, ni activismo y desconocida por los actores del sistema, para intentar confundir a la población, especialmente a los trabajadores, sobre un tema tan crucial como la sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud.
El proyecto entregado, fue ordenado por el Consejo Nacional de Seguridad Social que determinará su implementación, luego de que la Sisalril agotara una jornada de consultas y mesas de trabajo con los diferentes actores interesados del sistema, incluyendo las 17 ARS reguladas por la institución.
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Cartera de ARS en República Dominicana
De las 17 ARS existentes en el país, Senasa, Primera ARS y Mapfre Salud son las que acumulan la mayor cantidad de afiliados.
En tanto, ARS CMD, Metasalud, Asemap, Grupo Médico Asociado y la ARS del Banco Central son las que menos afiliados congregan.
