La salud en la República Dominicana es un tema que siempre está en el tapete, ¡y más cuando de cuartos se trata! En los últimos días, la Asociación Dominicana de Igualas Médicas y Administradoras de Riesgos de Salud (ADIMARS) ha puesto el grito en el cielo, advirtiendo que la vaina de la cápita diferenciada, aprobada por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), podría estar coja por la pata de la base de datos de Senasa. Y eso, mi gente, no es un relajo.
Asegún ADIMARS, las supuestas irregularidades detectadas en Senasa, la Administradora de Riesgos de Salud pública que maneja un 38% de los afiliados al régimen contributivo, podrían dejar sin base la implementación de esta medida. Imagínate tú, si los datos que se usan para repartir la paca no son confiables, ¿entonces qué estamos haciendo?
Pero, ¿qué es exactamente esta cápita diferenciada que ha causado tanto corredero? Pues mira, es un mecanismo que busca distribuir los recursos económicos entre las ARS tomando en cuenta la edad y el sexo de los afiliados. La idea es que las ARS que tienen más mujeres y más personas mayores reciban más dinero, porque, seamos honestos, estos grupos tienden a usar más los servicios de salud, lo cual implica mayores gastos. Es una forma de buscar equidad y sostenibilidad en el sistema, asegurándose de que todas las ARS puedan cubrir los costos de sus poblaciones.
Sin embargo, ADIMARS ha sido clara como el agua: la efectividad y la justicia de este modelo dependen directamente de la calidad y la confiabilidad de los datos que se utilizan para calcular esa cápita. Si los números están distorsionados, ¡apaga y vámonos! Todo el esquema se viene abajo como un castillo de naipes.
Y es precisamente ahí donde entra en juego la controversia con Senasa. La institución ha estado bajo un intenso escrutinio público y hasta procesos de investigación judicial por cuestionamientos sobre la veracidad de sus registros. Que la entidad que concentra casi la mitad de los afiliados al sistema tenga sus números en tela de juicio, es una señal de alarma que no podemos ignorar. Usar información ‘potencialmente distorsionada’, como ha dicho ADIMARS, podría comprometer la validez técnica de toda la metodología de cápita diferenciada, echando por tierra los buenos propósitos del CNSS.
Es como querer construir una casa bien bacana, pero empezando con unos cimientos de arena. Al final del día, la casa se va a caer. Y en este caso, la ‘casa’ es nuestro sistema de seguridad social, que de por sí ya tiene sus bemoles y sus propios desafíos para asegurar un servicio de calidad a cada dominicano.
Más allá de los datos de Senasa, ADIMARS también le ha puesto el ojo a las limitaciones técnicas del modelo de cápita diferenciada tal como está aprobado. Según ellos, el modelo se basa únicamente en la edad y el sexo, sin tomar en cuenta otros factores determinantes del riesgo en salud. Y aquí es donde la cosa se pone más interesante, porque el riesgo en salud es un viaje de vainas: enfermedades crónicas como la diabetes o la hipertensión, la carga de enfermedades específicas de ciertas poblaciones, las condiciones geográficas (no es lo mismo una farmacia en la capital que en la loma), el acceso real a los servicios y, por supuesto, los costos reales de atención. Ignorar estos elementos es como querer jugar al dominó con la mitad de las fichas.
En otros países que tienen sistemas de salud robustos y bien pensados, los modelos de ajuste por riesgo son mucho más complejos y multifactoriales. Consideran, por ejemplo, los diagnósticos previos de los pacientes, el historial de uso de servicios, y hasta las condiciones socioeconómicas. Esto se hace para asegurar una distribución de fondos más justa y que refleje la realidad del gasto en salud de cada grupo de afiliados. Si aquí nos quedamos solo con edad y sexo, estamos perdiendo una oportunidad de oro para tener un sistema de verdad más equitativo y sostenible.
Y las consecuencias, ¡ay, las consecuencias! ADIMARS ha advertido que una aplicación errónea de este esquema podría traducirse en un aumento del gasto de bolsillo de los afiliados. ¿Qué significa esto? Pues que tú y yo, cuando vayamos al médico o necesitemos un medicamento, terminemos pagando más de nuestro bolsillo de lo que deberíamos, porque el sistema no está funcionando como es debido. También podría limitar la mejora de tarifas a los prestadores de servicios de salud (médicos, clínicas, laboratorios), lo que a la larga afecta la calidad de los servicios que recibimos. Y en el peor de los casos, ¡hasta la suspensión de prestaciones médicas! ¡Eso sí que sería un klk mayúsculo!
Ante este panorama, ADIMARS ha hecho un llamado formal al Poder Ejecutivo para que le meta mano a esta situación y se reconsidere la decisión del CNSS. No es que estén en contra de los mecanismos de ajuste por riesgo; al contrario, reconocen que son necesarios para la sostenibilidad del sistema. Pero insisten en que solo funcionan de lo más bien cuando se sustentan en datos confiables, metodologías sólidas y criterios alineados con estándares internacionales. No podemos inventar la rueda aquí cuando ya hay caminos andados y probados en otros lares.
No es la primera vez que ADIMARS levanta su voz. Ya el 4 de diciembre de 2023 le enviaron una carta pública al presidente Luis Abinader, solicitando su mediación institucional frente a la resolución del CNSS, pero hasta el momento, no han recibido una respuesta oficial. La pelota está en el aire, y mientras tanto, el futuro de la distribución de los recursos de la salud para millones de dominicanos pende de un hilo, dependiendo de la fiabilidad de unos datos y la solidez de un modelo. Ojalá y esta vaina se resuelva para el bien de todos.
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